关于做好2020年度全市医疗保险年终结转工作的通知

发布时间:2020-12-29 09:08 信息来源: 市医疗保障局 访问次数:13708 字体大小:

各县市区医疗保障局、各级医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店:

  时近岁末,全市医疗保险年终结转工作即将开始,为保证2020年度医疗保险年终结转工作顺利进行,市医疗保障局信息部门将在2020年12月30日18时至2021年1月2日8时停止我市医疗保险信息系统(以下简称:医保系统)的服务。在此期间,全市医疗保险参保缴费、待遇申办、费用结算、信息查询等业务将暂停办理。为保证在医保系统停机期间最大限度减少对参保群众办理医保业务和就医结算的影响,市医疗保障局制订了工作方案(附后),对停机的时间、各项准备工作、停机时相关业务处理等进行安排,请各相关单位严格按照工作方案执行,确保医疗保险年终结转工作顺利进行。


  附件:阜阳市医疗保险年终结转工作方案(2020年度)


阜阳市医疗保障局  

                                 2020年12月28日

  附件:

阜阳市医疗保险年终结转工作方案

(2020年度) 


  为保障2020年度医疗保险年终结转工作顺利进行,制订本方案。

  一、工作任务

  完成2020年度医疗保险年终结转,对医保系统小型机进行停机维护,将阜阳市城乡居民参保系统内的城乡居民参保缴费数据移入医保核心业务系统数据库,确保医保系统2021年度启动后,各项医保应用业务系统平稳可靠运行。

      二、结转原则

  1、确保数据安全。医保数据关系全市参保群众的切身利益,各相关单位要确保年终结转过程中不造成数据损坏或丢失,医保系统安全、可靠、稳定运行。

  2、做好业务衔接。系统停机会造成医保经办业务暂停,各相关单位要周密妥善地安排好系统停机前后的业务衔接工作,最大限度降低对群众办事、就医结算的影响,确保参保群众享受应有的医保待遇。

  三、工作安排

  1、时间计划

  医保系统计划停机时间为: 2020年12月30日18时至 2021年1月2日8时。

  2、发布公告

  在市医保局门户网站和微信公众号发布系统停机公告,在各级医保经办场所、各定点医药机构结算网点发布通知。

  3、停机期间工作安排

  (1)医疗保险费用结算

  停机期间住院的,在入院时先自费登记,待医保系统重新启动后进行补登记,完成后续的处方上传和费用结算。门诊慢性(特殊)病就诊可先付押金或记账,待医保系统重新启动后补录入系统;也可由各县市区医保局与定点医药机构商定结报方案,确保不影响参保人员就医和医保待遇。

  城镇职工基本医疗保险跨年住院结算办法:

  对跨年度住院的职工医保参保患者,医院前台只在出院时进行一次结帐,出一张结算单据。医院与医保经办机构结算费用和人次,按实际出院时间统计,只算一个住院人次。

  对2020年度列入医保费用小于2020年度应付起付线的,本次住院按2021年度第一次住院处理,全部费用列入2021年度医保个人费用定额。

  对2020年度列入医保费用大于或等于2020年度应付起付线的,本次住院费用按实际发生时间,分别计入两个年度,只按2020年度应付起付线支付一次门槛费,个人住院次数计入2020年度。

  城乡居民基本医疗保险跨年住院结算办法: 

  需要跨年住院治疗的居民,2020年度没有参保,2021年度参保的,须在2020年12月31日24时前自费办理出院结算,2021年元月1日后重新办理入院登记;2020年度参保,2021年度没有参保的,须在2020年12月30日18时前办理出院结算;2020、2021年均参保的,医院前台只在出院时进行一次结帐,出一张结算单据,医院与医保经办机构结算费用和人次,按实际出院时间统计,只算一个住院人次,本次住院算做2021年度第一次住院,全部费用列入新年度医保个人费用定额。

  (2)城镇职工基本医疗保险个人帐户计息方案

  当账户余额大于或等于2019年结转金额时,2020年结余利息按照活期计算,历年结转利息按照三个月整存整取利息计算。

  本年利息=(账户余额-2019年结转金额)×活期利率

  历年利息=2019年结转金额 × 定期利率

  当账户余额小于2019年结转金额时,只计算2020年账户利息,即按活期计算。

  利息=账户余额×活期利率

  (3)医疗保险经办机构业务办理

  在大厅宣传栏等明显处张贴停机公告。

  停机期间参保群众办理相关业务时,大厅工作人员、相关业务科室先行登记并接收申报材料,做好解释工作,待系统恢复后录入系统办理,如在后续业务环节发现问题再另行通知参保群众。

  全市各级职工医疗保险经办机构须函商同级人社局征缴中心,确保在2020年12月30日18点前,完成本年度职工医疗保险个人帐户划拨工作,以便足额计息;完成本月所有城镇职工基本医疗保险征缴业务,并将征缴计划传至税务部门。

  (4)系统开机准备及试运行

  年终结转工作完成后,须对所有医保业务应用功能进行全面测试,对设备运行情况进行全面检测。在此基础上,选择部分定点医药机构、医保经办机构开展试运行,确保业务系统各项功能正常。试运行通过后,各项医保业务系统全面恢复运行。

  四、保障措施

  1、强化组织领导。医保系统能否安全稳定运行,关系到广大参保群众切身利益,各相关单位要高度重视,把此项工作列入近期重点工作。

  2、强化工作协作。医疗保险年终结转工作涉及停机期间参保群众医保权益,各级医保部门、各医保定点医疗机构要密切配合,处理好停机前后各项技术工作与业务工作的衔接。

  3、强化应急保障。各单位要对年终结转工作存在的风险进行分析评估,组织协调系统集成商、维保商、设备厂商、医保系统承建商和医院HIS系统承建商相关人员做好应急预案,确保年终结转工作顺利完成。



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