阜阳市医保局:构筑监管“五张网” 筑牢基金安全“防火墙”

作者: 刘雪 发布时间:2020-11-24 10:12 信息来源: 市医疗保障局 访问次数:5314 字体大小:

  今年以来,阜阳市医保局围绕构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制,创新思路举措,着力提升医保基金监管实效。截至目前,全市共追缴医保基金6516.30万元,查处违规医药机构475家,其中,暂停医保刷卡结算服务58家,解除服务协议7家,实施行政处罚7家,约谈整改、通报批评441家,移交司法机关1家,移交卫健委4家、市场监管局1家,并4批次向社会公开曝光违规医药机构和医保医师46家。

  一是强化机制建设,织牢制度“保障网”。为进一步筑牢医保基金安全防线,市医保局从健全完善制度机制入手,严格执行医保基金总额控制机制、医保医师协议管理机制、部门联动监管机制、医保监管诚信机制、行业自律自查机制、医共体总额预付机制、行政执法监督机制、自由裁量机制、社会各界参与监管机制、欺诈骗保举报奖励等多项机制,切实织牢制度机制“保障网”。

  二是强化宣传引导,筑牢打击“宣传网”。综合运用各种宣传载体,开展多形式、多轮次集中宣传,目前全市已组织开展宣传活动700余场次,出动宣传人数1351人次,联合省、市媒体、报刊开展宣传报道100余条次,发放宣传资料3万余份,利用各处广场、中心等大屏幕开展“借屏”宣传,同时还积极开展义诊、普法等形式多样的宣传活动,引导群众正确认识和主动参与医保基金监管工作。加强源头防控,组织医药机构和医师药师签订防范欺诈骗保承诺书25466余份,筑起了自律警示线。

  三是强化部门联动,构建联合“惩戒网”。联合纪委监委、公安、法院、检察、卫健委、市场监管等部门,建立联动工作制度,出台了《关于加强欺诈骗取医疗保障基金案件移送工作的通知》、《阜阳市加强医保基金监管推进依法行政和规范执法工作若干意见》等,形成联合部署、联合检查、联合惩戒的工作机制,实现基金监管无缝衔接;同时,面向全市公开择优招聘了人大代表、政协委员等15名人员为第一届医疗保障社会义务监督员,以此达到强化社会监督的目的;印发了《阜阳市医疗保障信用管理暂行办法》,建立医保“黑名单”制度,充分发挥信用体系的约束作用,形成监管合力。

  四是强化智能监控,打造数据“监管网”。依托全市统一的医保信息系统,通过智能监控平台,对季度结算数据进行整合分析,重点将审核规则判定违规的数据提供给各经办机构,让经办机构查处违规有依据。深入挖掘医保信息系统数据价值,建立电子化参保患者就诊信息库,动态掌握全市参保住院患者流向,强化县(市)区内协议医疗机构收治住院情况管理,推进分级诊疗制度落实,解决“参保群众外出看病难、花钱多、医保基金支出多、群众获得感不强”等问题。

  五是强化支付改革,完善基金“预算网”。持续推进医保支付方式改革,全面实施以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,推进实施区域点数法总额预算和按病种分值付费国家级试点工作,形成多元复合医保支付方式,对医疗康复、慢性精神疾病等长住院的病种,实施按床日付费;对基层中医适宜技术和西医适宜技术病种纳入日间病床付费。结合医保基金预算管理,在对医共体实施按人头付费基础上,开展医共体牵头单位及各成员单位包干费用二级预算管理,建立医共体牵头单位医保基金专用账户共管、医保基金压茬拨付、联合审核、激励约束和督查跟踪问效机制,切实提高医保基金使用绩效。


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