阜阳市医疗保障局关于印发《阜阳市医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则 (试行)》的通知

发布时间:2020-09-14 09:39 信息来源: 市医疗保障局 访问次数:7446 字体大小:


阜医保发〔2020〕95号

各县(市)区医保局,局机关各科室、直属机构:

  为贯彻落实党的十八届四中全会精神,根据《阜阳市规范行政执法自由裁量权办法》(阜府法领〔2015〕5号)及《关于做好2020年度行政处罚裁量基准动态调整工作的通知》(阜府法领办〔2020〕6号)要求,更好规范我市医疗保障系统行政处罚自由裁量权,强化权力监督制约,深入推进依法行政,结合我市实际,制定了《阜阳市医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。       

阜阳市医疗保障局

                                    2020年9月11日 

阜阳市医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)


  第一条 为规范阜阳市医疗保障行政处罚自由裁量权的管理,强化权力监督制约,更好维护定点医药机构和参保人员(以下简称行政相对人)的合法权益,根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》《安徽省医疗保障行政处罚案件办理程序暂行规定》等法律法规规章,结合我市工作实际,制定本规则。

  第二条 全市各级医疗保障行政部门(以下简称行政部门)在对定点医药机构和相关行政相对人实施行政处罚时,适用本规则。

  第三条 实施行政处罚应当遵循处罚法定、过罚相当、处罚与教育相结合的原则,以事实为依据,以法律为准绳。

  第四条 行政相对人有下列情形之一的,依法不予处罚:

  (一)事实不清,证据不足的;

  (二)违法行为显著轻微并及时纠正,且没有造成危害后果的;

  (三)不满 14 周岁的公民有违法行为的;

  (四)精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的;

  (五)违法行为在2年内未被发现的;

  (六)其他依法不予处罚的。

  上述第五项,虽不再给予行政处罚,但应当追回基本医疗保险基金。

  第五条 行政相对人违法行为情节轻微,有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额2倍罚款:

  (一)定点医药机构无正当理由不按时向医保经办机构报送诊疗、结算信息的,首次漏报、少报、瞒报信息的;

  (二)医药服务行为真实存在,但上传项目、金额与真实服务行为不相符,差别不大的;

  (三)其他社会影响不大、情节轻微的违规行为。

  第六条 行政相对人违法行为情节较重,有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额3倍罚款:

  (一)重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的;

  (二)超出《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》准许范围或执业地址开展医药服务;将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构,并以本医药机构名义开展医药服务;

  (三)分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院;

  (四)诱导医药消费,情节轻微的;

  (五)住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的;

  (六)未经医保经办机构允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的;

  (七)其他社会危害后果较重的违法行为。

  第七条 行政相对人违法行为情节严重,有下列情形之一的,造成基本医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额4倍罚款:

  (一)挂名住院、虚假住院;

  (二)通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的;

  (三)伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;

  (四)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的;

  (五)医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保险基金支出的;

  (六)违法行为被处理后,一年内再次发生同一类违法行为的;

  (七)其他社会危害后果严重的违法行为。

  第八条 行政相对人违法行为情节特别严重,有下列情形之一的,造成医疗保险基金损失的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额5倍罚款:

  (一)通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式,虚构医药服务、虚记费用等方式,故意骗取医疗保险基金的;

  (二)组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出,造成恶劣社会影响的;

  (三)为非定点医疗机构(药店)、暂停协议医疗机构(药店)提供医疗费用结算的;

  (四)拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;

  (五)有组织诱导消费,造成基金严重损失或情节严重的;

  (六)被吊销《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》或《营业执照》的;

  (七)其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的。

  第九条 行政相对人违法行为情节轻微的,骗取基本医疗保险基金在3000元及以下的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额2倍罚款;

  第十条 行政相对人违法行为情节较重的,骗取基本医疗保险基金在5000元及以下的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额3倍罚款;

  第十一条 行政相对人违法行为情节严重的,骗取基本医疗保险基金在10000元及以下的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额4倍罚款;

  第十二条 行政相对人违法行为情节特别严重,骗取基本医疗保险基金在10000元以上的,责令退回骗取的基本医疗保险基金,处骗取金额5倍罚款。

  第十三条 行政相对人有下列情形之一的,对应处罚降低一个档次实施处罚:

  (一)已满 14 周岁不满 18 周岁的公民实施违法行为的;

  (二)立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果,退回骗取基本医疗保险基金的;

  (三)受他人胁迫有违法行为的;

  (四)配合行政部门查处违法行为有立功表现的;

  (五)其他依法应当从轻或者减轻处罚的。

  符合上述情形,可以累计减罚,但处罚金额不得低于骗取金额的二倍。

  第十四条 违法行为涉嫌构成犯罪的,应当按照规定程序移交司法机关。

  第十五条 本规则所称基本医疗保险基金,是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。

  第十六条 上级有新规定的,从其规定。本规则由阜阳市医疗保障局负责解释。

  第十七条 本规则自印发之日起施行。



                                                       

阜阳市医疗保障局办公室          2020年9月11日印发  


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